憂鬱症的診斷
  憂鬱症的核心症狀可以區分為:憂鬱情緒、負面思考、缺乏快樂的感受、精力下降與精神運動遲緩五大項;但偶有嗜吃嗜睡的非典型表現,亦需留意。由於憂鬱症病因學研究結果相當分歧,目前學者咸認為憂鬱症只是在描述一群症狀,憂鬱症患者的異質性相當高,其最精確的初步診斷主要還是根據病史詢問。
憂鬱症的診斷分類及異質性很大,基本上常見的臨床症狀與表徵如下:
  1. 情緒症狀:特殊性質的憂鬱或不悅;已達社會功能障礙之程度、且最少持續兩週以上。
  2. 生理症狀:睡眠減少、食慾降低或增加,體重降低或增加、性慾減退。
  3. 認知症狀:注意力不集中、挫折忍受度降低、記憶力減退、思考負面扭曲。
  4. 衝動控制能力受損:高自殺傾向。
  5. 行為表現:動機減少、興趣降低。
  6. 身體症狀:頭痛、胃痛、肌肉緊張等多種自主神經功能相關身體不適。
  一般而言,憂鬱症的分類主要建基於:(1)病因(2)症狀表現(3)臨床病程來分類。所謂鬱症發作(depressive episode)恰和躁症發作相反,係指患者有憂鬱情緒、缺乏興趣和快樂感,平時有興趣的事變得沒興趣了;內在驅力降低(包括活力減退之疲倦感;食慾、性慾減低;睡眠障礙)常伴有話量變少,行動緩慢;注意力減低(猶豫不決,難以下決定);自尊心和自信心減低;對未來悲觀的看法甚至自眨為無用之人,懷有罪惡感,當程度嚴重時會產生罪惡妄想,比如會認為自己的一點小小行為對不起別人,乃至對不起全世界。也可能伴有虛無妄想,比如以為自己的腸子不活動,乃至腹內空無一物,或是認為房契被偷,財產全無了;由於持有對自己、對未來、對一切經驗之負面認知,甚至有自殺的意念或行為,尤其是當產生罪惡妄想時,其危險性更高。世界衛生組織國際疾病分類(ICD)系統將之分為輕度、中度和重度三類鬱症發作,當症狀嚴重且持續兩週以上,稱之為重度鬱症發作,即相當於美國精神醫學會出版的「診斷與統計手冊」第四版(DSM-IV)所稱之重鬱發作(major depressive episode)。
 
  以病因來說, 可以歸類成內因性、反應性或二者合併;以症狀表現分類,則有以食慾下降、喪失性慾、缺乏情緒反應、精神運動遲滯或激動、早醒等症狀為主的身體性或灰鬱型,以及以精神焦慮不安、畏懼等症狀為主的精神官能型/反應型,前者欲意指其病因以生物性/內因性為主。至於以臨床病程分類,則有單獨或重複鬱症發作的單相情感障礙症,鬱症發作與躁症發作交互出現的雙向情感障礙症,以及持續兩年以上處於輕度憂鬱狀態的輕鬱情感障礙症。目前精神醫學界診斷憂鬱症的準則有二:一是世界衛生組織國際疾病分類中的「精神與行為障礙之分類」第十版(ICD-10),二是DSM-IV。但兩者均依鬱症發作(depressive episode)的嚴重程度,再區分為輕、中、重三級。重度發作除身體性/灰鬱症狀較明顯外,若病患出現精神病症狀(psychotic symptom)如妄想,幻聽;或是靜呆、僵硬症狀,亦屬於重度發作。
 
憂鬱症的治療
  憂鬱症嚴重程度之不同,決定治療模式的選擇。目前計有藥物治療、心理治療、光照治療與電痙攣治療等可供醫師與病患選擇。實證醫學研究證實,藥物治療對於各種嚴重程度的鬱症發作以及輕鬱情感障礙,均具有一定的效果。目前市面上所有的抗鬱藥均具有一定的療效,故抗鬱藥選擇原則可分作下列數點:(1)注意藥物副作用,(2)過去藥物治療的反應,(3)目前的症狀,(4)服藥次數與方便性,(5)藥物間之交互作用,(6)合併其他身體疾病,與(7)家族中其他憂鬱症患者的藥物反應。心理治療在輕度至中度的鬱症發作時,可以依病患意願,做為第一線的單獨治療。合併心理治療與藥物或其他治療,對於有重大社會心理因素、人際問題、人格違常或服藥順從度不佳的憂鬱症患者,將能獲致較好的療效。電痙攣治療可用於慢性的中重度憂鬱症、出現精神病症狀、強烈自殺意念等亟需改善症狀,或是難以忍受藥物副作用的病人。至於光照治療,在台灣較少應用。但無論哪一種治療,都要有足夠的觀察治療的時間,方能論定其療效。一般而言,藥物治療要八週,電痙攣治療要10次,光照治療要3週。急性期治療後,接著將進入連續期與維持期的治療。以維持急性期的治療為原則,抗鬱藥劑量同急性期。至於就診頻率因人而異,病況穩定且以藥物治療為主者,二至三個月就診一次即可。至於心理治療者則維持與急性期相同的頻率。連續期以一次鬱症發作之未接受治療的自然病程為度,約需六至九個月。至於以預防再發為目的的維持期治療,對於已經發作過3次,或是3年內發生2次,有家族病史,或是兩次發作期間症狀恢復不佳的患者,均強烈建議接受維持期治療。
 
如何面對憂鬱症
  由於憂鬱症所造成的影響甚廣,目前在治療上採取生物、心理、社會三方面的整體性醫療。在生物學方面,近年來隨著抗憂鬱藥物的發展而有相當顯著的治療效果,嚴重時可並用電氣療法;在心理方面,患者本身的心理建設也十分重要,其中包括規則地飲食作息,並接受專業的心理及認知行為治療;而在社會方面,家人與朋友的關懷與支持往往是憂鬱症患者能走向康復的重要力量。最後,社會上也需要將憂鬱症去標籤化,以現代觀點接納憂鬱症是一種可以治療的疾病,從而減少患者所受到不必要的誤解與壓力,進一步提昇整體社會的心理健康,透過教育讓社會大眾關心憂鬱,給予患者憂心,並隨時提供支持,最重要的是如何陪伴其就醫。特別是針對青少年與老年人的憂鬱;前者容易被誤為偷懶,後者容易被誤為老化的結果。
 
憂鬱症自殺的預防
  有關自殺防治,英美等先進國家雖非高自殺率國家,但自殺問題仍受到相當的重視。例如,英國將自殺防治列入國家政策白皮書中,並根據大型流行病學調查,對自殺問題型態進行深入了解,且由英國國家精神衛生院負責推動,策略目標包括減低高危險群自殺率、促進大眾心理衛生、減少自殺方法之可及性和致命性、改善媒體報導之方式、促進相關研究、改善自殺資訊監測系統等,故自殺防治涉及多層面。在美國則成立相關自殺防治中心進行防治,例如Rochester大學自殺防治中心。目前研究文獻指出,自殺之預測性雖然不高,防治有其難度,但其實已有方向可進行,包括對自殺高危險群防治(如曾自殺行為者、精神病患、失業者、嚴重身體疾病、老年及青少年者)、有效防治憂鬱症等。
 
   憂鬱症患者的自殺率很高,但要在事前評估自殺危險性的高低仍不容易。雖然文獻上可以找到許多用以評估病人自殺危險性的量表或自殺者特性的描述,但在臨床應用上,其敏感度及特異度仍嫌不足。據統計,有50%的自殺成功者前一個月曾經就醫,故在醫療體系中各醫療單位對於自殺問題的敏感度以及適時提供轉介,是防治自殺的重要基石。
 
  以三級預防的角度來看,如何辨認出具潛在自殺危險性的病人,在早期即能提供醫療介入及追蹤,對發病或已有自殺計畫或意圖的患者,積極治療與防範,則是預防自殺的不二法門。而目前公認對於自殺防治最可能及有效的策略之一,便是積極的治療精神疾病。許多研究皆指出憂鬱症自殺者在自殺當時所接受的治療明顯不足,甚至未被辨認出來,因此對每位病人個別的臨床觀察、面談、仔細評估仍是很重要的。除了危險因素之外,病程變化、主觀感受及社會心理層面的不同影響,都是評估危險性所不可或缺的。對於一個自殺危險性高的憂鬱病人,除了立即適當的藥物及心理治療,結合其他社會資源及活化其支持系統之外,也必需長期追縱及持續評估,如此才能做好自殺防治的工作。
 
  自殺防治人人有責,教育與支持是自殺防治的基本策略,除全民及特殊族群之教育宣導與關懷外,就高危險族群而言,應立即處理的有下列幾個部分:(一)針對有明顯自殺行為者提供合宜之關懷與精神科診治;
(二)結合醫療同仁推動憂鬱症共同照護體系;
(三)在精神科治療單位實施個案管理,推動憂鬱症診治之品質促進計劃。
 
憂鬱症防治困境
  雖然過去半個世紀,憂鬱症病因與治療的研究,已獲致長足的進步,卻未充分回饋、反應至健康照護系統。歸結憂鬱症防治之困境,在於其高盛行率低就診率,而且容易發生治療阻抗,不能規律配合醫囑接受治療,以致造成疾病慢性化與高復發傾向;再者,未能及早診斷與治療不足,也是當前憂鬱症防治所遭遇的瓶頸。根據調查,七成以上有憂鬱傾向的人口,並未尋求醫療協助,其中,缺乏精神健康知識以及對於憂鬱症等精神疾病恥辱感,是影響民眾延宕就醫與未能得到適當治療的重要原因。因此,如何早期診斷、勇於治療,將是憂鬱防治的重點。
 
打造五「心」級的憂鬱防治
  在認識憂鬱的全貌與防治困境後,大家應可體認自殺與憂鬱防治的理念,而如何落實憂鬱與自殺防治人人有責、人人參與的理想,全應依賴「全民教育」與建諸於人文關懷的相互「情緒支持」;期待在政府、學界與民間團體的密切合作
下,能共同打造五「心」級的防治理念。
社會:關心
家屬:愛心
患者:信心、耐心
大家:開心
 
     
 
 
作者:李明濱 臺北市立療養院 國立台灣大學醫學院精神科

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